L’importanza della terapia del dolore nell’approccio multidisciplinare.
Il percorso terapeutico di questa patologia è sicuramente multidisciplinare e la terapia del dolore occupa una posizione fondamentale.
L’incidenza del piede diabetico, in Europa in generale e in Italia in particolare, è in continuo aumento per diversi motivi tra cui neuropatie e vasculopatie, obesità, fumo di sigaretta ecc.
Il diabete danneggia i nervi e i vasi sanguigni degli arti inferiori e dei piedi provocando una diminuzione della sensibilità e della motilità. Campanello d’allarme è l’insorgenza di sintomi vari tra cui dolore non specifico al piede, deambulazione difficoltosa, piedi gonfi e freddi, infezioni fungine e lesioni periferiche che, se non curate, possono addirittura portare all’amputazione. Le lesioni possono essere di origine neuropatica, ischemica e/o mista, e il dolore risulta essere la componente principale.
Neuropatia diabetica sensitiva: la progressiva trasformazione della sensibilità, dall’iniziale pesantezza al bruciore doloroso fino alla completa anestesia del piede e quindi, il rischio di ulcere ed infezioni provocate da un qualsiasi microtrauma.
Neuropatia diabetica motoria: sviluppa deformità delle articolazioni metatarsofalangee con segni di iper carico dell’arco plantare. Insieme alla neuropatia sensitiva provoca lesioni ulcerative profonde che possono raggiungere i muscoli e le ossa.
Osteortropatia di Charcot: la manifestazione più grave, si tratta infatti del processo osteo-distruttivo del piede che porta deformità e instabilità articolare e quindi impossibilità alla deambulazione.
Vasculopatia dibetica periferica: la progressiva aterosclerosi dei vasi periferici, più aggressiva agli arti inferiori, con insorgenza a volte di dolore vascolare.
DIAGNOSI
L’esame obiettivo e la storia clinica costituiscono il pilastro su cui poggiano poi gli esami strumentali:
– esami ematochimici completi, tra cui gli indici di infiammazione (emocromo, ves, pcr ecc.) e la valutazione del compenso glicemico (glicemia, hba1c);
– eco color doppler degli arti inferiori per valutare lo stato della circolazione sanguigna;
– eco addome completo;
– emg arti inferiori;
– angiotac s/c mezzo di contrasto degli arti inferiori.
TERAPIA
La strategia terapeutica del piede diabetico è complessa e multifocale:
1) Inizialmente è necessario riportare i valori glicemici a valori accettabili, quindi si passa a terapia medica con ipoglicemizzanti orali e insulina sotto cute, se serve.
2) Terapia antibiotica specifica a largo spettro per via endovenosa nei casi di infezioni cutanee già in atto e terapia per os nei casi lievi e/o di media gravità.
3) Toilette, disinfezione con garze e bende sterili fino al trattamento chirurgico per rimuovere il tessuto infetto.
4) Terapia del dolore: si tratta di creare una condizione di vasodilatazione periferica per migliorare la circolazione ematica a livello degli arti inferiori. E’ una terapia medica antidolorifica e anti neuropatica. Tale strategia consiste nel semplice posizionamento di un catetere peridurale a livello di l3-l4, tunnelizzato, con un elastomero contenente una miscela di farmaci specifici per ottenere l’effetto migliorativo circolatorio. Dopo un periodo di terapia, a esito positivo, si posiziona un catetere a permanenza con un reservoir sottocute. Nei casi piu gravi, si posiziona un elettrostimolatore midollare, lombare.
In conclusione, è necessario che il paziente diabetico e/o vasculopatico avvisi immediatamente il medico non appena percepisce segni e sintomi anomali a livello dei piedi.
